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看護小規模多機能型居宅介護事業所のご利用事例

褥瘡・認知症の方を支える連携・90歳女性・要介護度4

【ご利用者の情報】
[疾患]褥瘡(右踵、左腰)・難治性潰瘍(左足)・
アルツハイマー型認知症・骨粗鬆症
[世帯区分]長男と2人暮らし
[サービス導入のねらい]
傷や床ずれの処置・日常生活のアドバイス・医療機関との連携・家族への介助法伝達
[ADL]
●寝返り/起居動作/座位/移乗…軽介助を要する
●排泄…便器で一人でできるが時々失禁する
●歩行…一人では困難、屋外移動は車イス
●口腔清潔…できない
●視覚・聴覚・コミュニケーション…中程度の介助必要
●入浴…中程度の介助
●家事全般は長男が担当

【背景と課題】
●週3回の訪問看護サービスの導入
●かかとの褥瘡
●難治性の潰瘍のケア
●バイタルサインチェック
●排泄状況の確認
●簡易リハビリの援助 
●イチジク浣腸の使用

【ケアプラン】
下記のケアプランでのサービスを実施
【結果…】
●お身体の保清と皮膚トラブルのケアによって患部の状態が改善し、今後は週2回のサービス頻度で済むようになりました。
●簡易リハビリを図ることで、筋力低下の予防、認知症の悪化や廃用症候群の予防をすることができています。
●介護・看護との連携によって生活にリズムが生まれ、心身の安定を保っております。

誤嚥性肺炎を繰り返していたご利用者のお看取り事例・80歳女性・要介護5

【ご利用者の情報】
[疾患]脳幹小脳梗塞(後遺症によるろれつ障害や左顔面神経麻痺)・
認知症
[世帯区分]要介護4の夫、次女家族と4人暮らし
[ご利用の経緯]
経鼻経管栄養あり。リハビリ目的にて転院。
経管栄養と並行し経口摂取を開始するも、入院後、何度も誤嚥性肺炎を繰り返していた。
医師から嚥下反射が起こりにくく誤嚥や窒息の恐れがあるとの説明があり、胃ろう造設の話しもあったがご家族は希望せず、自宅退院の希望があり相談。
[ADL]
●起居動作:全介助
●移動:全介助(リクライニング車イス)
●トイレ:バルーン留置
●食事:全介助(全粥+ペースト 水分とろみ)
●更衣:全介助
●服薬:全介助
●認知面:(Ⅲb)日常生活に支障をきたすような症状や、意思疎通の困難さが夜間にも見られるようになり介護を必要とする状態。

【課題】
●誤嚥性肺炎を起こさないために、ご家族に対する食形態や介助方法の指導
●感染症予防
●主介護者のレスパイト

【退院に向けての連携】
●家屋調査に同行し、自宅退院に向けて用具や訪問診療先を選定。
●入院中にケアマネジャー・看護師介護職員と訪問し、担当の言語聴覚士から嚥下の状態や介助方法等について助言をもらう。
●退院前カンファレンスで退院に向けての情報共有を行う。

【サービス利用経過】
退院当初は、通所:週3回、訪問看護:週1回で開始。
ご家族の理解力があり、介助方法については早い段階で習得された。
 1か月後は通所:週4回、宿泊:月2回にサービスを変更。
歯科衛生士による口腔ケア指導・嚥下リハビリや訪問リハビリマッサージを導入し、6か月間は誤嚥性肺炎を起こすことなく生活をされていた。
昨年11月に感染を起こし連日点滴をした後から状態が悪化し、ごはんが食べられない状態となる。

[看取り期]
ごはんが食べられないことにより身体も小さく細くなっていきました。
ご本人・ご家族・医師と意向を共有し、お看取りに向けての方向性を確認しました。
●介護:入浴ができないことによる清拭等の清潔保持
●看護:2日毎の点滴管理と床ずれの処置にプランを変更

年明けにご家族に囲まれながら静かに息を引き取られました。

[看取り後]
ご逝去された後、医師や他事業所より意見をいただき「デスカンファレンス」を開催しています。
看取り期における支援のあり方や他事業所との連携の仕方について意見交換をすることで、今後のお看取りに活かすようにしています。

リハビリに前向きな気持ちとなり卒業された事例・64歳男性・要介護5

【ご利用者の情報】
[疾患]脳梗塞後遺症による左不全麻痺・偽通風
[世帯区分]奥様と同居
[ご利用の経緯]
当初はロングショートを利用されていた。
ご本人が「帰りたい」と泣きながら訴え自宅に戻ってきたが、日中夜間とも排泄の介助が頻回。
何度も呼び出されるため同居の奥様が疲弊し、リハビリを兼ねた宿泊利用ができないかとの相談。
[ADL]
●起居動作:一部介助
●移動:車イス自走
●トイレ:一部介助
●食事:自立
●更衣:一部介助
●服薬:一部介助
●認知面:(Ⅱa)日常生活に支障をきたすような症状や、意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる状態。

【課題】
●夜間にひとりで排泄ができるようになるための評価と指導
●奥様のレスパイト
●筋力向上訓練

【サービス利用開始直後の内容】
●即日アセスメントを実施し、その日より1週間宿泊利用をした夜間の排泄動作を評価指導(ポータブルトイレ・尿器)
●ADL評価を行い、日常生活動作に即した機能訓練を実施
●奥様に対して介護技術指導を実施

【看多機の強み】
●事業所内に看護師・介護士・ケアマネジャーがいるため即日のアセスメントが可能です。
●泊まりを利用し自宅に近い環境を設定した機能訓練ができる。急な退院や退所で不安があっても、安心して自宅で生活ができるように練習をしてから自宅に戻ることができます。
●月1回看護・介護・ケアマネジャーでご利用者の評価をし、方向性の確認や支援の見直しをしています。

【現在】
夜間はベッド周り等の環境整備をして、尿器を使用しひとりで排泄をすることができるようになりました。
ひとつずつやれることが増えたことにより、ご本人から「左手の不自由さを解消したい」「杖で歩けるようになりたい」と生活に対する意欲が出てきたため、ご本人・ご家族と相談をし地域包括ケア病棟でのリハビリテーションを受けるために当看多機施設を卒業されました。

医療依存度の高いご利用者の「家に帰りたい」をかなえる支援・64歳男性・要介護5

【ご利用者の情報】
[疾患]脳出血・脳動静脈奇形・仮性脳動脈
[世帯区分]奥様・ご長男と同居
[ご利用の経緯]
介護保険利用が初めて。胃ろう・気管切開による頻回な吸引が必要。
ご家族より「家に帰りたい」との希望があり在宅調整となる。
[ADL]四肢麻痺・意識障害があり指示動作不可。
●起居動作:全介助
●移動:リクライニング車いす・トイレ:バルーン留置
●食事:全介助
●更衣:全介助
●服薬:全介助
●認知面:日常生活自立度レベル(M)著しい精神症状や周辺症状、あるいは重篤な身体疾患が見られ専門医療を必要とする状態

【課題】
●胃ろうや吸引吸入のフォロー
●口腔ケアや体位変換等の介助指導
●感染症予防
●奥様のレスパイト

【サービス利用開始直後の内容】
●1日2回(朝夕)看護師が訪問し、奥様の経管栄養と吸引吸入の手技確認介助方法の指導を実施。
●緊急時の対応を指導。
●介護職員に対し喀痰吸引研修を早期に実施→退院日より連日訪問や緊急コールにより訪問しサポートを行う。

【看多機の強み】
●在宅復帰に向けて介助方法等を入院中から指導してもらい、在宅に戻ってからもご家族の状況により看護師がフォローさせていただきます。
●胃ろう・吸引吸入等の医療依存度が高い方でも通所や宿泊利用ができます。
(個室の静養室やストレッチャー浴があります)。
●ご利用者のその日の状況に応じ、通所や訪問サービスに切り替えて対応ができます。

【現在】
週3回:通いサービス、週2回:訪問介護、隔週:訪問看護
●緊急時も奥様が対応できるようになり、緊急コールの回数が減りました。
●同居するご長男に胃ろうや吸引・介助方法の指導し介護できるようになりました。
●喀痰吸引の研修が終了し宿泊ができる体制が整ったため、今後は奥様へのレスパイトのための宿泊利用をする予定です。

ご本人のセルフケア能力を高め居宅サービス移行した卒業事例・85歳男性・要介護4

【ご利用者の情報】
[疾患]右鎖骨骨折・糖尿病(インスリン注射1日1回就寝前)
[世帯区分]奥様・ご長男と同居
[ご利用の経緯]
右鎖骨骨折で入院となったが、入院時HbA1c11.7と不良であり調整。
ご家族より「長く入院させて欲しい」との話しがあり、在宅調整のため相談。介護保険の利用は初めて。
[ADL]
●170cm90kgの大柄な体格
●起居動作:全介助
●移動:車いすまたはストレッチャーで全介助
●トイレ:全介助
●食事:セッティングすれば自立
●更衣:全介助
●服薬:全介助
●認知面:日常生活自立レベル(Ⅱb)日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さがあるが誰かが注意していれば自立できる状態

【課題】
●ご利用者のセルフケア能力評価指導→手技を再度獲得することを目標とする
●ご利用者のADL評価・向上 
●同居家族に対し糖尿病への理解

【サービス利用開始直後の内容】
①退院後よりセルフケア能力評価と指導のため、2週間宿泊利用
②通所(週2回)入浴・機能訓練
 訪問介護(週4回)インスリン見守り
 訪問看護(週1回)体調チェック・糖尿病管理

【看多機の強み】
①宿泊中に看護師によるインスリン手技評価や指導をすることができる。
〈方法〉インスリン手技の手順を写真つきで示し、インスリンを行ってもらう
→時々手順を誤ってしまうことがあるも見守りレベルで可となった。
内服カレンダーでご本人がわかるような目印をつけたところ本人管理が可となった。
②宿泊中に自宅の環境整備を行い、自宅と同じような環境を設定することで機能訓練が実施できる。

【現在】
●インスリン手技を再度獲得することができ、薬の管理もできるようになりました。
●ADL向上したことにより杖歩行ができるようになったため、訪問診療を中止しました。
家族の付添にて定期通院をすることができています。
●約1か月で看護小規模多機能を卒業され、居宅サービスに移行しました。
現在はデイサービスを週2回ご利用し、趣味活動を楽しんでいます。

胃ろう・吸引受入事例・65歳男性・要介護5

【ご利用者の情報】
[疾患]
脳動静脈奇形術後・小脳出血術後・仮性脳動脈瘤術後・意識障害・気管切開・胃ろう増設
[世帯区分]奥様と同居
[ご利用の経緯]
 2年前にコイル塞栓術目的にて入院。翌年に右マヒ出現、意識レベル低下あり。
緊急で開頭血腫術・減圧術施行。術後、嚥下訓練食開始できる程度に回復するも、吸引時に急変。
呼吸停止し人工呼吸器管理となる。
ご家族の同意で気管切開となり。その後スピーチカニューレに変更しSAT90後半を維持。
自宅退院希望があり、PEG増設し退院となる。退院後の奥様の胃ろう・吸引の手技に不安感が強かったため、看多機利用となった。
[ADL]
●意識障害あり。目はあいていてもご本人の意思を確認することはできなかった。
●全介助
●麻痺、硬縮あり

【課題】
●奥様の胃ろう・吸引の手技
●奥様の介護全般に対する不安感

【サービス利用開始直後の内容】
●毎日…朝夕訪問(看護)→胃ろう・吸引・排せつ
●火・金…訪問(介護・看護)→全身清拭(2人介助)
●随時→排泄介助・吸引・胃ろう・各種対応

【ご利用開始直後】
●退院直後は奥様の手技確認の意味もあり、朝夕の胃ろうを看護師と一緒に行った。
●熱発等体調不良の際には24hオンコール対応のため、看護師へ連絡をもらい随時で対応した。
そのため、奥様の自宅生活の不安を軽減することができた。

【現在】
●退院直後に比べ、体調も安定しました。
●奥様も胃ろう・吸引の手技に自信がつき、基本的におひとりで全て行えるようになりました。
●訪問回数が減ったことにより、通所施設の利用開始。
奥様もご自分の時間が増え、さらに安心して自宅で過ごすことができるようになりました。

看多機卒業事例・82歳女性・要介護2

【ご利用者の情報】
[疾患]急性硬膜下血腫・腰椎圧迫骨折・左不全片麻痺・敗血症・偽膜性腸炎・膀胱炎
[世帯区分]ご主人と同居
[ご利用の経緯]
自宅にて転倒後、搬送される。腰椎圧迫骨折にて入院。保存的治療後、老健へ。
老健でのリハビリにて腰痛改善されADL向上。歩行器使用での自立歩行ができるようになった。
退所期限となったが自宅での生活に課題と不安があったため、看多機への依頼となる。
[ADL]
●概ね自立、IADLに関しては一部支援
●コミュニケーション能力に関しては良好

【課題】
●自宅を離れている期間が長かったため、在宅での生活における不安
●腰痛による家事全般の処理能力

【サービスご利用内容】
●月・水・木:訪問(介護)→バイタル測定・家事援助
●火・金:通い→状態観察、リハビリ機能訓練
●隔週金曜日:宿泊→ 状態観察・リハビリ機能訓練・レスパイト

【経過】
 看多機ご利用開始後、
●訪問介護、通いサービスを利用する中で本人のADL、IADLの向上を目的としリハビリを行った。
●隔週で泊まりを利用することにより、同居家族の介護負担の軽減、ご本人の気分転換を行うことができた。

【卒業…】
●ご本人よりADLも改善されました。
今後はADLが低下しないように、リハビリに特化したデイサービスのご利用がしたいとの訴えがあり、卒業となりました。
●地域のデイサービスを利用し生活することになりました。訪問看護を継続して利用し、状態観察は引き続き行ってまいります。


看多機スピード受入事例・80歳女性・要介護3

【ご利用者の情報】
[疾患]イレウス・恥骨骨折・脳梗塞・てんかん
[世帯区分]独居
[ご利用の経緯]恥骨骨折により入院。
〈4/6〉…居宅ケアマネジャー、入院中の病院より相談
〈4/7〉…アセスメント
〈4/8〉…キーパーソンのご長女と面談
〈4/9〉…ご本人治療拒否とのことで急遽サービス利用開始

【課題】
●独居。物の位置や冷蔵庫に入れる場所等にこだわりが強くある。
自分の思う通りにできないとヘルパーに対しても強く怒鳴り、担当の事業所を変更したこともあった。
●自宅に帰るにあたりADLの低下が懸念される。

【サービスご利用内容】
●当面の間、泊まり利用を行い、自宅復帰へ向けたリハビリを段階的に行う
●自宅復帰可能な環境を整える

【経過】
看多機ご利用開始後、
●当初より、ご本人へ自宅での生活再開を目標とした支援を行った。
●〈4/20〉…自宅環境をご本人と一緒に確認する。
●ご本人の不安軽減・環境整備を行い、〈5/3〉…自宅へ帰ることとなる。

【自宅へ…】
●利用開始後、本人より、「どうやって帰るのよ」との不安の言葉。
→日々のリハビリ・自宅の環境整備を行うことにより、ご本人の不安軽減を行いました。
●自宅復帰後も、1日2回の訪問介護・訪問看護・定期的な電話でのやり取りを行うことにより、安心して生活していただきました。

認知症事例・87歳男性・要介護度2

【ご利用者の情報】
[疾患]アルツハイマー型認知症・脳梗塞(麻痺はないが嚥下困難あり)・胃ろう増設中
[世帯区分]奥様・娘様との3人暮らし
[ご利用の経緯]
デイサービス週3回でサービス開始。デイサービスに来られるも施設にいる認識がない。
「切符を買って出発する」と言い表情険しくなり訴えることもあり、外に出ようとしている。
また、胃ろうを触る行為あり。
[ご本人・ご家族の希望]
本人:故郷に帰りたい
家族:事故のないよう安全に過ごして欲しい。

【医療管理】
傾聴・説明・付添い・胃ろうチューブの保護
食事:ご本人の安心できる場所での食事
薬剤:内服の説明
運動:アクティビティ・体操
清潔:入浴の声がけ

【退院後の経過】
●通所後、しばらく「切符を買って故郷に帰る」などの訴えあり。今はデイサービスにいて家には時間がくれば帰れることを説明するが、同じ訴えを繰り返し外に出ようとされていた。
説明を何度もした後、ようやくご本人が施設内で冷静になられたという行動があった。
●胃ろうを触ろうとする行為あり。引っ張りはしないものの、チューブのフタが外れていたりという場面も見られた。

【ご提案内容】
●ご本人に「まだ電車は来ないですよ」と説明したり、ご本人の気になっていることに着目し、傾聴・説明をしていくと比較的スムーズに応じられ、デイサービスの時間中、落ち着いて経過することができるようになってきました。また、複数名で対応すると興奮するところも見られたため、粗暴行為がみられない限り少数名で対応するようにしました。
●胃ろう注入中は付添いチューブのトラブルのないようにしました。また、注入以外はチューブをガーゼでくるみ、腹巻をその上に巻いて働きかけました。
腹部に異物があるという感覚をあたえないように、腹巻を一周させたあとガーゼでくるんだチューブを当て、その上にまた腹巻きで固定するとトラブルもなく経過することができました。

【通所プラン】

誤嚥性肺炎既往の利用者・82歳・男性・要介護度4

【ご利用者の情報】
[現病歴]脳梗塞(左麻痺)
[既往歴]誤嚥性肺炎
[ご本人・ご家族の希望]
本人:食べることが好きだった
家族:食べさせてあげたいが、またむせて肺炎になるんじゃないかと心配

【サービス開始まで】
10年前、ベッドから起き上がることができなくなり病院へ救急搬送、脳梗塞と診断。
点滴治療を開始し1か月経過後、内服フォローにて対応していたが、食事摂取時にむせ込みが見られ、発熱し痰がらみが著明、誤嚥性肺炎となる。
肺炎に対し絶飲食、抗生剤等の点滴治療・適宜吸引などを行う。その後バイタルは徐々に落ち着き誤嚥性肺炎治療終了となる。
入院後3ヶ月を経過した時点で自宅へと退院。食事など日常生活動作は全介助。ろれつ不良、食事摂取時むせ込みあり。とろみを使用し経過。娘様が自宅に不在の時あり。看護小規模多機能のサービス開始となる。

【医療管理】
食事:食事介助。咀嚼する力の低下が見られたことと、本人の食べ物に対する興味を失わせないため、できるだけ形のある状態にするため一口大に刻んだ。また水分はとろみつき。
リハビリ:アイスマッサージ。発声訓練。
家族指導:朝は本人がしっかり覚醒してから食事をとっていただくように指導。

【退院後の経過】
看多機ご利用開始後、
●当初より、ご本人へ自宅での生活再開を目標とした支援を行った。
●自宅環境を本人と一緒に確認。
●本人の不安軽減・環境整備を行い、確認の2週間後に自宅へ帰ることとなる。

【ご提案内容】
[通所]
食事形態は咀嚼力の低下があるため常食では提供できず。本人の食への関心を保つために、できるかぎり形のある一口大での調理でご提供する食事介助においては、食事中および食事後しばらくしてからむせ込みがでることがあったため、首を麻痺側に向け、残留した食塊を流し込むことにより誤嚥の予防に努めた。
また、食事前にアイスマッサージで刺激をあたえ、良好な嚥下反射ができるようにも努めた。

[宿泊]
娘様のレスパイト目的で週1回宿泊サービス提供。

【退院在宅復帰期プラン】

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