令和元年12月医療介護連携推進会議

日　時　12月14日（金）16時～
場　所　やさしえ西明石
参加者　玉井様・大塚様・稲井様
　　　　　かえりえ西明石　山元看護師・金森

内　容　①やさしえ西明石の入居状況　28/28
　　　　　　・入居者様年齢
　　　　　　・入居者様男女比
　　　　　　・入居者様介護度
　　　　　②定期巡回利用状況
　　　　　　・利用者様のお住まい
　　　　　　・利用者様の男女比
　　　　　　・利用者様の介護度
　　　　　　・利用者様の年齢
　　　　　③自分や家族に望む介護
　　　　　④定期巡回利用者様の事例発表

この度参加者が非常に少なく定期巡回が地域に浸透していないことを実感しました。
地域のケアマネジャーさんに事例をお持ちして興味をもっていただけるよう活動して
いき、地域の方が住み慣れた自宅で必要なサービスを受けながら暮らしていける
お支えができるようスタッフ一同頑張って参ります。

令和元年6月度医療介護連携推進会議を開催させていただきました。
やさしえ西明石の入居状況や定期巡回の利用状況の公表と
要介護度の低い方の事例発表をさせていただきました。
少人数の参加でしたが制度の理解や使い方等をお伝えでき
実りのある会になりました。

日　時　6月14日　16時～
場　所　やさしえ西明石　コミュニティルーム
内　容　やさしえ西明石の入居状況
　　　　　定期巡回の利用状況
　　　　　要介護１の方の事例発表
　　　　　質疑応答

　　　　次回　11月中旬に開催予定

第13回医療介護連携推進会議
12月14日にやさしえ西明石食堂で行いました。
11名の方にご参加いただきました。
サ高住の入居状況や定期巡回の説明や事例の発表をさせていただきました。
今回は介護関係者以外の方で近隣住人の方や入居者様ご家族もご参加
いただけ有意義な1時間になりました。

■日　時　平成30年7月13日
■場　所　やさしえ西明石
①自己紹介
②現在の定期巡回の利用者数
15名（館内⇒11名・館外⇒4名）
利用者介護度　介護１　　1名・介護２　4名
　　　　　　　　　　介護3　　0名・介護4　　4名
　　　　　　　　　　介護５　　7名
③動画による定期巡回の説明
④定期巡回の利用者の事例紹介
⑤質疑応答

平成３０年３月２３日（金）１６：００－１７：００　やさしいえ西明石
参加者：訪問看護ステーション１名、明石地域ケアマネジャー２名、定期巡回担当訪問介護事業所２名

 

★和坂定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の実績報告

 

平成３０年２月度（直近）のサービス利用状況

 

ご利用者13名（内男性6名）

 

介護①…０名　介護②…２名　　介護③…３名　　介護④…４名　介護⑤…４名

★４月に改正される介護保険法について

今回の改正に伴い、定期巡回の利用料・同一建物減算などの変更点をご説明させていただきました。

12月15日に「介護医療連携推進会議」を開催しました。
・現状、当事業所では15名のご利用。
・通常の指定訪問介護に比べ認知度がｈ菊いこと
・名前は知っていてもどのように利用するのかといったところの把握も進んでいない
との課題があがり、まずは訪問介護サービスの調整を行うケアマネジャーさんにしっかり理解していただく事が大前提となりました。
・明石地域のケアマネジャーさんにしっかりお伝えしていくこと。必要に応じて説明会を行うなどを行うことなどを話を行いました。

平成２９年９月１５日（金）１６：００－１７：００　やさしいえ西明石
参加者：訪問看護ステーション２名、明石地域ケアマネジャー２名、定期巡回担当訪問介護事業所３名

 

和坂定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の実績報告

 

○平成２９年８月度（直近）のサービス利用状況

 

ご利用者13名（内男性6名：入院の方が別途1名おられます）

 

介護①…０名　介護②…３名　　介護③…２名　　介護④…４名　介護⑤…４名


定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスの普及に向けた取り組みについて

 

・地域密着型のサービスだがなかなかご利用者が増えず。病院の相談員さん・地域のケアマネジャーさんにも知って頂けるように周知していかないといけない。
・時折、お問い合わせを頂くが定期巡回の説明をすることが多く、やはり認知だが低い。
・特に独居の方や、日中1人になる方などに対する貢献度が高いと思われるので、そのあたりをお伝えしていかないといけない。
・出張勉強会などの取り組みも検討する。
などの意見交換をさせて頂きました。

 

 

 

次回開催予定
平成２９年１２月１５日（金）１６：００－１７：００

 

6月16日（金）　介護医療連携会議を開催しました。

現在の定期巡回ご利用者の人数をお伝えした後、ケアマネジャーさんと定期巡回オペレーターによる実際にサービスを行っていく上での問題を議論させていただきました。
今後も協力・連携し、ご利用者様により良いサービスを提供していければ　と思います。

3月16日、16時より介護医療連携推進会議を開催いたしました。
当初の予定では、現在の定期巡回のサービス利用者数を報告した後に、定期巡回の課題を検討する予定でした。今回は地域の方が4名来られたので、『定期巡回はどのようなサービスなのか』　ということをご説明させていただきました。みなさん詳しくご存じなかったようで、『定期巡回』というサービスを根付かしていくために色々と活動していかなくては！　と改めて思った会議となりました。

第8回　介護医療連記推進会議

平成29年3月16日　16:00-17：00

①現在の定期巡回のご利用者数（平成29年2月度）
15名（介護１：１名　介護２：２名　介護３：３名　介護４：５名　介護５：４名）

②定期巡回とはどのようなサービスなのか？（『定期巡回のサービスの在り方と課題』　より変更）

③質疑応答


次回開催予定
平成２９年６月１９日（月）　１６:００-１７：００
やさしえ西明石にて

平成２８年１２月度介護医療連携推進会議議事録

 

日時：平成２８年１２月１５日（木）１６：００~１７：００

場所：やさしえ西明石２階談話室

やさしい手和坂定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所

〔１〕．はじめに　　

参加者：居宅支援事業所CM　２名、地域包括CM　１名、連携看護ST看護師　１名、

和坂事業所オペレーター２名。地域包括ケア病棟MSW欠席。

 

〔２〕．和坂定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の実績報告　　

○平成２８年１１月度（直近）のサービス利用状況

・利用者１８名（男性９名、女性９名）

・平均要介護度　３．５

・平均年齢　８６．３歳

・平均サービス利用期間　２３．７か月

・１日平均サービス回数　４．０回

・１週間デイサービス、ケアサービス利用件数　１．１回

 

〔３〕．定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスの普及に向けた取り組みについて　　

 ○ご意見、ご感想

・定期巡回普及の前に介護保険申請を含めた入口の部分で苦労が多いー地域包括。

・普及するには、単位数が少なく躊躇する面が多いー連携訪問看護。

・定額（包括報酬）であることのメリットがあるー居宅支援。

・普及するには、地域、ケアマネジャーへの説明、メリットの紹介―居宅支援、地域包括。

 

〔４〕．おわりに　　

○やさしえ西明石　ご家族向け「認知症セミナー」のご案内。

 「認知症とはー認知症の方との接し方―」

講師：裵　鏑洙（ぺ　ホス）氏

日時：平成２９年１月２１日（土）１４：００~１５：３０

場所：やさしえ西明石１階食堂

 

＜次回開催予定日、場所＞

日時：平成２９年３月１６日（木）１６：００~１７：００

場所：　やさしえ西明石

日時：2016年6月16日16:00～17:00
開催場所：やさしえ西明石

（１）開会のあいさつと自己紹介

（２）和坂定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の実績報告
　・現在定期巡回は20名の方がご利用している。男性10名、女性10名　平均年齢85歳　平均介護度3.6度　平均サービス利用期間27.3ヶ月
　・和坂地区12名（やさしえ西明石在住11名）、西明石町1名、大久保地区3名、藤江地区1名、魚住地区1名、二見地区2名
　・緊急コール対応は1週間で外部平均2回程でほとんどが排泄介助。排泄介助以外には車椅子やベッドからのずり落ち対応等になります。

（３）事例報告
【Ｈ様】
お元気な時は畑仕事をしておられたが、相談があった時は物忘れが多くなり意欲低下も出てきている。またご家族での介護が困難であり特に服薬で困っている。
最大の問題である服薬を確実に行って頂くために定期巡回サービスにて1日複数回短時間（1回15分で1日3回）で訪問することになる。サービスは服薬確認と水分補給、血圧測定を行いノートに記録しデイサービスとも連携をとり、病院と家族様に血圧の情報提供を行ってきました。
サービスを継続する事で、服薬を確実に行ってきたことで規則正しい生活ができ身体の調子が良い時は畑仕事も行えるほどお元気になられました。

（４）定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスの普及に向けた取り組みについて
平成28年2月12日開催された神戸市主催定期巡回事例セミナーアンケートより
・利用者様に定期巡回サービスの検討をした理由はなんですか？
→「1日複数回の定期訪問」が最も多く次いで「随時コールの対応」「緊急コールですぐに駆けつけてくれる」が検討した理由で多いが、「看護サービスが利用できる」「24時間切れ目のないサービス」は検討した理由では少ない結果となる。
・事例を聞いてどのような方が当サービスを利用できると思いますか？
→独居の方で1日い何回もサービスが必要な方、服薬確認や排泄介助が複数回必要な方、生活リズムが乱れている方、転倒を繰り返す方、退院直後の方。といった意見があった。
・当サービスの普及のためにどのような広報が必要と思いますか？
→地域のＣＭへの勉強会や事例検討会または研修会を行う、具体的な事例があれば良い。といった意見がありました。
・当サービスを導入できなかった理由はなんですか？
→事業所が少ない、制度の理解不足、人員やエリアで対応出来ないと断られた。といった意見がありました。

（５）おわりに
（ご近所Ｋ様）介護保険の事があまり分からない。現在は生活のリズムも出来てきたので次のステップに進みたい。ＣＭの意見や知識があまりにも上でご本人と話合いをしてもご本人の希望に対してギャップがある。またどんなサービスがあるのか？サービスの違いが分からない。
（ご近所Ｏ様）ご本人は自立できると思っていても家族が転倒なども心配しているのが分かるので、自身の希望をご家族に言い出せないので甘えてしまっている。
（ＣＭ）やさしい手のＣＭ以外だと定期巡回があまりわからない。定期巡回だと料金の心配がないがそれにより過剰なサービスになってしまわないか？
（総括）
地域密着型サービス普及において、広報活動が不足している。
今回欠席された包括とも連携をとり、専門職だけでなく一般の方にも参加できる広報活動行う。

次回開催予定
場所：やさしえ西明石
日時：平成28年9月21日（水）16：00～17：00

９月21日（水）16：00～17：00
やさしえ西明石　１階食堂にて

「定期巡回サービス」に関する介護医療連携推進会議が開かれました。

８月の１か月間の緊急コール対応は
7：00～10：00　１回
12：00～15：00　8回
15：00～18：00　1回
18：00～21：00　1回
でした。
内容は排泄によるコール、車イスからの滑落でした。

●会議の中で、７月にＮＨＫで放送された「クローズアップ現代」のＤＶＤを見ていただきました。
放送内で実際にやさしい手が携わったケースが流れたので説明をさせていただきました。
従来の指定訪問介護と定期巡回の違いや、今後深刻化するであろう『介護離職』に触れる内容でした。
※定期巡回は無制限ではない、しかし利用者のライフスタイルに合わせての訪問が可能いうメリットを再確認する機会となりました。
※現在、定期巡回を利用されている利用者様な全国で２割程度です。

●実際に定期巡回に携わっている看護師より。
⇒＜メリット＞介護度が中度までの方には向いているサービスと思う。
　＜デメリット＞介護が重度になると短時間の訪問となる定期巡回より指定訪問の方がより様子観察が行える。

●定期巡回は地域包括サービスであり、地域に根付いていることから、まずは地域の方々に知っていただく機会を作っていくことを視野にいれていく。

●次回は１２月１５日（木）

＜２０１５年１１月２０日　定期巡回地域連携会議＞

ＣＭ２名、看護師１名、やさしえ西明石から２名参加。

 

Ｎ様（男性７１歳・独居。右片麻痺。癌を発病）のケース

●定期巡回についてのご意見

【看護師・ＣＭ様の視点】

・定期巡回でしか維持が難しい

・看護師としては定期巡回はありがたい

・生活維持が困難になる　　　　　　　　

・必要なサービス

 

【和坂巡回事業所の意見】

・不安があり電話が多い

・来てほしい要求が強い

・今のみ？症状・レベルが下がると体はしんどくなると電話が多くなるかも？

・緊急電話が多いのが現状→依存心？

・排便コントロールがうまくいっていない

 

【ＣＭのご意見】

独居で介護度３くらいになると事業所負担がアップしているのではないか？

 

→現状では

定期巡回の時間の基準値は事業所で決めるのだが、

Ｎ様の場合、

６０～７０分／日　オーバー

４２０分／週　オーバー

である。

 

【Ｎ様自身は？】

通院していた脳外科Ｄｒ．に不信感。

内科にお願いしたいというお気持ち。

１２月にがんセンターにセカンドオピニオンとして受診。

便秘ではないと思われている（それなりに定期的に排便あり）。

腹水の影響が大きい。

利尿剤を開始しているが心臓が悪いから急には増やせない。

膨満感が強いのは便のせいではない。

【課題】

現時点で女性一人でのサービスが難しくなりつつある。

 

緊急電話が多い

①便意での訴えがほとんどなので、Ｐトイレにしてみては？

②結局のところお１人ズボンが下せない

③ズボンを前開きにしてはどうか？と提案している（ＮＳより）

 

排便コントロールの提案で看護師から、

・座位の時間が長いから腸の蠕動運動が悪いのでは？→臥床して左右側臥位に交互になる運動を勧めているのが、Ｎ様が臥床しても起きるのが面倒臭いから嫌がる。

 

【課題の解決策の提案とご意見】

・Ｎ様は実は心細いのでは？

・しかし、独居の継続を本当に希望するなら、サービス内容において妥協を多少はしてもらわないと、継続的なサービスは難しくなると思われる。

・Ｎ様の心情を窺うと同時進行でサービス時間の見直しを行い、今後も続的にサービスを行なえるように考慮する。

第5回　介護医療連携推進会議

 

2015年08月20日

17:00～18:00

やさしえ西明石

【参加者】
明石市民生委員
カトレア訪問看護ステーション　看護師
やさしい手和坂定期巡回　事業所

 

ご挨拶

1. 利用状況説明

■やさしえ西明石入居状況
【年齢】70代：4名　80代：16名　90代：５名
【男女比】男性6名：女性：20名
【介護度】要介護1：3名　要介護2：6名　要介護3：6名　要介護4：6名　要介護5：4名
【ｻｰﾋﾞｽ内訳】指定訪問介護サービス：10名　定期巡回サービス15名
【疾患】認知症：10名　心臓疾患：6名　脳血管疾患：5名　糖尿病：4名　ﾘｳﾏﾁ：2名　精神疾患：2名
【ｹﾏｱﾈ】社内：22名　社外：4名

■定期巡回利用状況
【利用者推移】資料参照
【住まい】棟内（サ高住）：15名　棟外（一般在宅）：11名
【年齢】60代：2　70代：4名　80代：14名　90代：5名　100代：1名
【性別】男性：10名　女性：16名
【介護度】要介護1：0名　要介護2：5名　要介護3：7名　要介護4：7名　要介護5：7名
平均要介護度：3.61

 ■定期巡回事例
女性：86歳　要介護5
【疾患】肺炎・食欲不振
【既往症】甲状腺がん・脳梗塞・高血圧・変形性膝関節症・胆石性胆のう炎
【世帯区分】独居
【本人の希望】仏壇のあるこの家でずっと暮らしたい
【ｻｰﾋﾞｽ利用の背景】
Ｈ26年3月頃より食事摂取低下にて衰弱、緊急搬送となる。肺炎なども発症していたが、入院中に回復。
食事量も毎回7割くらいまで回復。退院に当たりＣＭより定期巡回の依頼となる。自宅に戻ってきたらほぼベッド上で寝たきりにあるので、排泄などによる皮膚状態の確認、夏場などの脱水予防、また食事の摂取量が課題となってくる。

 ３．ご意見

・民生委員より
友愛訪問などはしている。
民生委員の定例会にて、いろんな地区の事例などは聞く機会があり、個々のケースに対して対応の仕方について共有する会がある。
また、地域包括支援センターとも共同しながら、個々の自宅に緊急通報システムを設置してあるところもある。
・ＹＳＴ
やさしい手の定期巡回でもお客様に緊急コール端末をお渡ししている。
弊社の場合は携帯電話なので、固定電話のようなものではなく、有線ではない。特別な工事も必要ない。
また、お守り代わりとしてもっている方もいるので、事例のような比較的重度な方でもなくても利用されるかたもいらっしゃる。

・民生委員
基本的に介護が必要な人などを発見した場合には在宅介護支援センターにつなげる役割としてある。
また、8月29日包括支援センター、民生委員、ＣＭ、自治会長の交流会がある。
→植田ＣＭ参加予定

４．最後に
具体的に定期巡回の利用者がどのようなサービスを受けているのか。
わかりやすく事例を作成してい参ります。

2015年2月19日に介護医療連携推進会議が開催されました。

第3回　介護医療連携推進会議

 

2015年02月19日

17:00～18:00

やさしえ西明石

【参加者】

明石市民生委員

医療法人社団阿部医院カトレア訪問看護ステーション

やさしい手西明石居宅介護新会事業所

やさしい手和坂定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所

 

1. ご挨拶
2. 会議の概要説明

今回、2012年4月より開始した地域密着型サービス「定期巡回随時対応型訪問介護看護サービス」のサービス提供にあたり事業所が提供しているサービスの内容を開示することと、地域における介護及び医療に関する課題についての情報共有を図っていくために開催するものになります。

今後、病院から在宅に患者が沢山戻ってくる中で自宅に暮らしていながら生活を支えるために介護の分野で中重度者をはじめとして日中・夜間を中心として1日複数回サービス提供する。

 
兵庫県での定期巡回サービスの現状：

・明石市：要介護1～5の要介護認定者7232名のうち弊社では32名(0.44％)

やさしい手ではサ高住内に18名、一般在宅に14名の利用者がいる。

・神戸市西区：要介護1～5の要介護認定者6198名のうち弊社では36名(0.58％)

・兵庫県全体：4市12事業所が指定を受けており、135名の利用者がいる。

要介護認定者183,756名のうち135名(0.07％)にとどまっている。

まだまだ認知度が低いサービスになっており、利用者が少ない現状である。

 

4．定期巡回サービス

【内容】

要介護1～2の方が利用でき、短時間複数回のサービスを看護と一体的に提供する事により、中重度の方でも在宅で安心して暮らす事が出来るサービス。

また、24時間対応であり、ご利用になられる方に関しては「みまもりケータイ」を貸与して緊急時には鳴らしてもらう。また、相互の通話が出る。

また、連携しているカトレア訪問看護ステーションがあるので、介護側に指示を頂けたりする。

例えば、夏場などで、水分がなかなか摂取できていない利用者対して「水分強化」という指示、アドバイスを頂けたら、介護側ももう1回サービスを増やすなど連携しながら柔軟にサービスを変更する事ができる。

【報酬】

要介護度に応じて単位が決まっている。

しかしながら、使い放題という意味ではなく、アセスメントに基づいてサービスを見なしていく。退院当初は多めにサービスに入り、落ち着いたらサービスを減らしていく。

 

 

5．和坂定期巡回の利用状況

総利用者：36名

男女比　男性13：女性：19

要介護1：0人　要介護2：5人　要介護3：8人　要介護4：10人　要介護5：9人

相談経路　　病院から：18名　居宅から：14名

年齢：60代2名　70代2名　80代20名　90代7名　100代1名

 

6．27年度法改正

利用単位数は1000単位くらいダウンする。

また、介護職員の処遇を改善するための加算も4％⇒8.6％になる。

冒頭に述べたように、今後、在宅に戻ってくる利用者が増えてくることが見込まれ、中重度の方もどんどん在宅に帰ってくる。その生活を支えていくのに、定期巡回のようなサービスがあり、また訪問看護や医療とも連携を深めていくことが今後も求められている。

 

 

7．民生委員様より

こんなサービスがあるのは知らなかった。

地域でも独居の方もいる。

来年３月よりまた高齢者のお宅を1件1件訪問していく。

ちょっとおかしいなと思う事があれば、社会福祉協議会に連絡してヘルパーを入れてもらうなどするが、こういうサービスを知っていれば何かの時に役立つかなと。

 

＊二見での介護医療連携推進会議の例

二見で定期巡回の説明をした時に、徘徊される高齢者がおり、困っているという声があったので、見守りケータイの提案をした。

結果として、本人がそのケータイをいつも持っている訳ではなく、電池が切れる可能性もあるので、やはり所持品に名前を書くのがいいという結論になったってしまったが、

高齢者の情報→社協とつなげていくが、こういったサービスの内容を知っていて頂ければ何かと時に役に立つかと。

 

カトレア訪問看護ステーション様より

訪問看護も包括報酬になっているが、何回もサービスに入れるわけではなない。

一時的に点滴が必要な人などに関しては、指示書を主治医から出してもらって介護保険とは切り離して医療保険でサービスに入る事ができる。 

やさしい手和坂定期巡回随時対応型訪問介護看護事業所より

この定期巡回のサービスは一定額でオムツ交換も、調理も洗濯も掃除もできるが決して万能サービスではない。

その人によって向き不向きはある。

個人的な見解では、病院から在宅に戻られた時に、地域の様々な資源を利用しながら生活できるように支えていきたい。訪問介護で短時間の身体的サービスが必要なら定期巡回を、医療依存度が高ければ、主治医から指示書を出してもらい医療保険を活用して、食事が作れなければ配色サービスを、徘徊などをされる利用者に関しては行きつけのコンビニの店員さんと情報共有しながらなど。

2015年05月21日

16:00～17:00

南二見会館
【参加者】
明石医師会地域包括支援センター
訪問看護ステーションかけはし
やさしい手西明石居宅支援ケアマネージャー
やさしい手和坂定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所

 

1.   ご挨拶
2.   会議の概要説明
今回、2012年4月より開始した地域密着型サービス「定期巡回随時対応型訪問介護看護サービス」のサービス提供にあたり事業所が提供しているサービスの内容を開示することと、地域における介護及び医療に関する課題についての情報共有を図っていくために開催するものになります。

3．現状
　＊添付資料参照

4．ご意見・ディスカッション
【宮本様（訪問看護ステーションかけはし）より】
現在、定期巡回を利用している方が2名いる。どちらも週に１回30分程度。
定期巡回は短時間複数回、こまめに入るサービスでそういう利点があるが、以前、時間の件でご相談させて頂いた時に「その時間は調整がつかないと言われたことがあった」定期巡回の売りとしている利点と食い違っているのではないかと思った。
また、沢山のヘルパーが入っているので、情報伝達、申し送りを統一させる事が課題となっているのではないか。
【坂本様（地域包括支援センター）より】
包括払いなので、どうしてもそちらに目が行きがちだが、本当は医療と連携しているので、そこがメリットなのでは。

＊利用者の自立について＊
ｻｰﾋﾞｽが過剰に入りすぎてしまうと、その人の自立を妨げてしまう。利用者の要求だけではなく、できるところは自身でやって頂き、できないところを手伝う。
＊訪問看護のメリット＊
現在、訪問看護の必要性がない方でも、月1回、看護がアセスメントに入る事で医療的な視点でアドバイス頂けたり、予後予測につながる。しかし、月1回のアセスメントの場合、訪問看護ステーション側としては、あまり利用者を知らない中でのアドバイスなどは不安が残る。
現在、やさしい手が連携している訪問看護は4事業所。
＊インフォーマルサービスの活用＊
また、同居家族がいる場合でも、ヘルパーが手伝てしまうと家族側は手伝わなくなる。
ヘルパーはあくまでできない部分をお手伝いする。同居家族がいる場合、独居でも週２回家族が来るのであれば、買い物をしてきてくれるなど、インフォーマルなサービスも活用しながらその人の生活を支えていくべきではないか。

今回は民生委員さんはご参加できていないが、地域包括ケアを実現していくためにも民生委員さんはじめ、もっと他の業種を集めていきたい。
＊坂本様より
二見地区では介護事業者、ケアマネなどを集めて年間4回、「守ろう会」という連絡会を実施している。是非、そのような場でもＰＲしてもらいたい。